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城鄉居民醫保分級診療及雙向轉診制度
發布時間:2016-10-08 17:00:44 作者:遂人社辦     文章來源:遂人社辦    點擊數:    更新時間:2016-10-08

城鄉居民醫保分級診療及雙向轉診制度

遂人社辦發〔2015〕134號

  一、分級診療及雙向轉診實施範圍
  全市所有醫療機構均納入實施範圍。一級及以上的綜合醫院、中醫醫院、專科醫院、婦幼保健院;中心衛生院、一般鄉鎮衛生院、設置病床的社區衛生服務中心爲實施分級診療的重點醫療機構。
  基層醫療機構是指:村衛生室,社區衛生服務站,社區衛生服務中心,鄉鎮衛生院,鄉鎮中心衛生院(含已達二級乙等綜合醫院的中心衛生院),在市、縣(區)城區及鄉鎮舉辦的一級民營醫療機構(含確定爲二級但未評等的民營醫院)。
  縣(區)級(二級)醫療機構是指:各類別二級醫院(包括市、縣、區級各類別二級公立醫療機構)、縣級三級公立醫療機構、已評等級的各類別二級民營醫療機構。
  我市參加城鄉居民醫療保險的人員就醫時,視其病情原則上應首先到其所在地的基層醫療機構或縣(區)級(二級)醫療機構就醫,再根據病情救治需要、首診醫療機構救治能力、當地醫療條件、個人就醫願望等因素由醫患雙方綜合決定是否到上級城鄉醫保定點醫療機構救治。
  急危重症患者可以按照就近、就急、就病情的原則選擇首診醫療機構。
  對于需要特殊陪護才能就醫的特殊人群(65歲以上老年人、0~6歲嬰幼兒、重度殘疾人等)、急危重症患者、同類疾病需再次入院治療患者、孕産婦、專科疾病患者等,可根據病情需要自主選擇市內首次就診醫療機構。在市外打工、長期居住(半年以上)人員,據病情需要自主選擇當地首診醫療機構。上述患者或其家屬應在首診後向城鄉醫保經辦機構備案;轉省級醫療機構及省外醫療機構就診,原則上由三級醫療機構評估後方可上轉。
  二、城鄉居民醫保支付政策
  納入遂甯市基層醫療機構可治病種及遂甯市縣(區)級(二級)醫療機構可治病種的住院首診病種(以後新增病種一並執行),住院治療的基本醫療保險支付政策如下。
  (一)在對應醫療機構首次診察住院治療的,起付標准、支付比例按照《遂甯市人民政府辦公室關于印發遂甯市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知》(遂府辦函〔2013〕189號)執行。
  (二)在對應醫療機構接受首次診察住院治療(符合上轉條件的門診疾病)後轉上級醫療機構住院治療的,轉入醫院按兩級醫療機構起付標准差計算起付標准,支付比例按照《遂甯市人民政府辦公室關于印發遂甯市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知》(遂府辦函〔2013〕189號)執行。
  (三)由上級醫療機構下轉基層醫療機構住院治療的,轉入醫院不再計算起付標准,支付比例在醫保政策規定的基礎上提高5%,即按第一檔繳費的支付比例爲:社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院95%;中心衛生院90%;一級及無等級醫院80%;二級乙等醫院75%;二級甲等醫院70%;三級乙等醫院65%。按第二檔繳費的支付比例爲:社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院、中心衛生院95%;一級及無等級醫院85%;二級乙等醫院80%;二級甲等醫院75%,三級乙等醫院70%。未納入遂甯市首批首診病種,由上級醫療機構下轉基層醫療機構住院治療的適用本條。
  (四)基層醫療機構可治病種及市縣(區)級(二級)醫療機構可治病種未按分級診療規定,直接到市內(外)上級醫療機構住院的,起付標准和報銷比例作如下調整:直接在市內上級醫療機構住院的,起付標准爲800元,按第一檔繳費的支付比例爲45%,按第二檔繳費的支付比例爲50%。
  三、工作要求
  醫保經辦機構應加強對定點醫療機構的監管,對爲不符合上轉條件人員出具虛假證明及僞造材料的醫務人員,取消醫保醫師資格;對多次違規的定點醫療機構,由人社部門取消醫保定點資格。
  定點醫療機構應提高認識,加大宣傳力度,建立告知制度,將基層首診、雙向轉診、分級診療相關政策告知患者。凡定點醫療機構不遵守分級診療和轉診轉院程序、不履行告知患者分級診療和轉診轉院政策義務,致使就醫患者未及時辦理轉診手續或違反轉診程序,造成患者不能按規定享受醫保報銷政策的,報銷差額部分由違規定點醫療機構承擔。
  四、醫保政策執行時間
  2015年6月1日起執行,有效期2年。



(責任編輯:劉成)
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